Phụ lục I MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY PHÉP KHẢO NGHIỆM THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT (Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015 /TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn) Lưu

7 0 08/06/2015 Nguồn : TCHQ 3 Trang doc
Đọc tài liệu Miễn phí
Phụ lục I MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY PHÉP KHẢO NGHIỆM THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT (Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015 /TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

Từ khóa :

Bình luận

Thông tin bài viết

Phụ lục IMẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠIGIẤY PHÉP KHẢO NGHIỆM THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT(Ban hành kèm theo Thông tư số 21 /2015 /TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúcĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHẢO NGHIỆM THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬTAPPLICATION FOR PESTICIDE FIELD TRIAL PERMITKính gửi: Cục Bảo vệ thực vậtTo Plant Protection Department TÊN, ĐỊA CHỈ TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ/ Name and address of applicant:…..........................................................………………………………………………………….ĐỊA CHỈ LIÊN LẠC TẠI VIỆT NAM/ Contact address in Vietnam:…………………………………………………………………………………………………...TEL:…………………...………FAX:……………………………EMAIL: …………………......ĐỀ NGHỊ/ apply for CẤP / pesticide field trial permit CẤP LẠI / re-issuance of pesticide field trial permitSố giấy phép khảo nghiệm thuốc bảo vệ thực vật / Permit No.: ………………………………..TÊN THƯƠNG PHẨM/ Trade name:…………………………...............................................................................................................HOẠT CHẤT/ Active ingredient:....................................................................................................................................................... HÀM LƯỢNG HOẠT CHẤT/ Active ingredient content:.......................................................................................................................................................DẠNG THÀNH PHẨM/ Type of formulation:.......................................................................................................................................................TÊN NHÀ SẢN XUẤT THÀNH PHẨM/ Name of manufacturer:…………………………...............................................................................................................ĐỊA CHỈ NƠI SẢN XUẤT/ Address where manufactured:…......................................................................................................................................….……Số Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất thuốc bảo vệ thực vật/ Certificate of pesticidemanufacturer No.: ………………………..Ngày cấp/ issuing date….……............................................……...(Đơn vị sản xuất trong nước/for domestic manufacturer only)1 Tình trạng bảo hộ các quyền sở hữu trí tuệ/ Status of intellectual property rightsprotection (Ghi cụ thể tên giấy, tổ chức cấp, số hiệu, ngày cấp, thời hạn hiệu lực/ write indetail: name of IP certificate, issuing organization, number, issuing date, validitypeiod): …………………………...............................................................................................................MỤC ĐÍCH KHẢO NGHIỆM/ Trial purpose:Để đăng ký chính thức/ for full registration- Thuốc BVTV đã được đăng ký sử dụng tại nước ngoài/ Pesticide registered abroad (Ghi cụ thể tổ chức cấp, số đăng ký, ngày cấp, thời hạn hiệu lực/ write in detail granting organization, registration number, issuing date, validity period)- Thuốc BVTV sáng chế trong nước/ Pesticide invented in Vietnam (Ghi cụ thể tổ chức cấp, số đăng ký, ngày cấp, thời hạn hiệulực/ write in detail granting organization, registrationnumber, issuing date, validity period) Để đăng ký bổ sung/ for supplementary registration- Phạm vi sử dụng/scope of application- Dạng/formulation - Thay đổi hàm lượng hoạt chất/content of a.i.- Cách sử dụng/ method of application - Liều lượng/dose - Tên thương phẩm/generic registration ĐỐI TƯỢNG KHẢO NGHIỆM/ Trial subjects Cây trồng/ Crop Sinh vật gây hại/ Pest(ghi cả tên tiếng Việt và tên khoa học/Vietnamese and systematic name)TRƯỜNG HỢP CẤP LẠI/ Re-issuing case: Thay đổi tên thương phẩm/ change of trade name; Thay đổi thông tin tổ chức, cá nhân đăng ký/ change of applicant’s informations; Các trường hợp khác/ other cases.NỘI DUNG CẤP LẠI/ Re-issuing contents:.......................................................................................................................................................TÀI LIỆU KÈM THEO/ Accompanying documents1..........................................................................................................…………………………...2..........................................................................................................…………………………...3..........................................................................................................…………………………...2 Tôi xin cam đoan lời khai trong đơn, tài liệu cũng như mẫu vật kèm theo là đúng sự thật/ Ideclare that all the information contained in this application and accompanying documentsare true and correct.Tại/at .....………....., ngày/on date .…….....................Ký tên, đóng dấu/ Signature and sealLưu ý: Trường hợp đề nghị cấp lại Giấy phép khảo nghiệm do thay đổi tổ chức, cá nhân đượcuỷ quyền đăng ký thì trong đơn phải có xác nhận của nhà sản xuất ghi trong Giấy phép khảonghiệm về việc thay đổi uỷ quyền. Trường hợp thay đổi thông tin tổ chức, cá nhân đăng ký cóvăn bản chứng minh sự thay đổi.Note: In case of application for reissuing a Field Trial Permit due to changes in theorganization/individual authorized to register the pesticide, the application form must beaccompanied with a written document certified by the manufacturer named in the presentFTP for the change in authorization. In case of changes in registrationorganization/individual there must be written document certifying such changes.3